מדרסים – כן או לא ?

Orthotics2

כתבתי לא מעט על הנעלה מינימלית. את הפוסט הזה אני רוצה להקדיש דווקא לאספקט לא מינימלי של עולם ההנעלה, הלא הם המדרסים.

הפעם אני אתלה באילנות גבוהים, ואתרגם (עם תוספות והסברים) מאמר של SockDoc (סוקדוק), הלא הוא ד״ר גרביים, בנושא מדרסים שדי מתמצת ומסביר בצורה מצוינת את הסיפור של מדרסים ומה ההשלכות של השימוש בהם.

אני מקווה שבפוסט הזה תמצאו מידע חשוב בבואכם לשקול האם להצטייד במדרסים לריצה או ליום יום. הדבר החשוב ביותר בעיני הוא העובדה שיהיה לכם מידע וידע רחב יותר, בטרם תקבלו החלטות.

קצת רקע על כותב המאמר המתורגם. SockDoc, או בשמו האמיתי, סטיב גנגמי, הוא ד״ר לכירופרקטקיה בתואר. לא ד״ר לרפואה. יותר מזה, בשנותיו הראשונות, הוא גם שיווק את האתר שלו עם תמונות רבות בהן הוא לבוש בחלוק לבן וסטטוסקופ, וערפול קל של העובדה שהוא איננו רופא (MD) אלא ד״ר בלימודים שונים לחלוטין. על הנושא הזה העברתי עליו ואליו ביקורת, ובשנים האחרונות הוא שינה את גישתו הויזואלית, ובעצם נשאר בעיקר השם.

התכנים שלו תמיד היו באותם נושאים (רפואה טבעית, שונה, שימוש נכון בגוף, ועוד), ולרוב התחברתי אל לא מעט. הגישה והתוכן שלו הוא הסתכלות הוליסטית ורחבה על המטופל. לא מעט פוסטים הם חכמים, עם מחשבה מאחוריהם (וגם לא מעט מדע), למרות השימוש השיווקי בתואר ״דוק״ כדי לקדם את מעמדו. בשנים האחרונות הוא ממשיך לכתוב על נושאים שבהחלט קראתם עליהם גם בבלוג שלי, ובעיקר הוא מתמקד בתנועה של MovNat ותזונה פליאוליטית שהולכות ביחד עם הגישה של תנועה ותזונה ״קדמונית״.

המאמר על המדרסים הוא מאמר טוב, שמתמצת וממשיך מאמר ישן שכתב בנושא. כמו מאמרים שאני כתבתי פעמיים, והפעם השניה יצאה יותר מתומצתת, יותר בוגרת, ברורה ופשוטה לעיכול, וככזה אני חושב שהוא מצוין.

ניגש לעניין.

Orthotics3

אז מה הסיפור של מדרסים?

מדרסים, ממש כמו מתיחות, הן נושא שקשה להטיל בו ספק או מחלוקת, כי כל כך הרבה מאמינים ו/או השתרשה בהם האמונה בסגולה וביעילות שלהם במניעה וטיפול של פציעות. רבים כמונו, המינימליסטים, מאמינים שהם מסתירים, מעודדים ואף יוצרים בעיה. במאמר קודם הוסבר שהמדרסים לא מתקנים בעיות של איזון,יציבות ותפקוד של מכלולים, אלא מספקים תמיכה בלבד. בנוסף, הם לא מאפשרים לכף הרגל לנוע בחופשיות ובצורה בלתי מוגבלת כמו שהיה מתבקש שתוכל לנוע. בעצם, מערכת היציבה, ומערכת החיישנים המתוחכמת שאחראית על תחושת הגוף במרחב (proprioception), והמערכות החושיות שמקבלות המון פידבק ומידע מהקרקע, מנוטרלות במידה גבוה, ומתנוונות להן.

בואו נתחיל לפרק את הטיעונים והגורמים אחד אחד ולצלול לעומק התיזות בדבר מדרסים.

Orthotics4

מדרסים מספקים הקלה או מניעה של כאב

כאב, הוא על פי רוב, הסיבה העיקרית שבגלל אנחנו הולכים לקבל או לעשות מדרסים. לרוב, ההפניה תגיע מאיש מקצוע כמו, יהיה זה אורטופד או מטפל אחר. רוב הפונים למדרסים סובלים מכאבים בכפות הרגליים (כמו פלנטר פשיאטיס), אחרים סובלים מכאבי ברכיים, אגן ואפילו כאבי גב.

האם הם עוזרים בהקלה בתופעות של כאב? אם הם מיוצרים באופן נכון אז בהחלט כן. מדרסים בהחלט עשויים להקל על כאב, עובדה. יש סוגים שונים של מדרסים, וסוגים שונים של שיטות לייצר מדרסים, שההצלחה של ייצור מדרס שעוזר לטיפול בכאב, תלויה במידה רבה בכישורים והידע של המדרסן. בנוסף טיפולי פיזיותרפי או דומה בזמן שמקבלים את המרשם למדרס, הוא למעשה זה שתורם גם להקלה בכאב.  מטפלים מקצועיים, כמו כירופרקטים, אף עשויים לטפל במיקום ופוזיציה של עצמות כף רגל כחלק מהטיפול.

יחד עם זאת, למרות היעילות הגדולה שיכולה להיות למדרסים בהקלה בכאב (ושלא תבינו לא נכון, אני בהחלט בעד הקלה בכאב), מערכת התמיכה שהמדרסים מספקים מטפלת בסימפטומים, אבל מסתירה ומטשטשת בעיה מורכבת יותר ולא פותרת אותה.

plantar-fascia

בואו נקח לדוגמא פלנטר פשיאטיס. מוכר היטב לקוראי הבלוג. הפסיה בתחתית כף הרכל עשויה להיות קשיחה מאד ואף קרועה ודלקתית במידה מסוימת או רבה, וגורמת לכאב רב. כף הרגל לא נעה כמו שצריך, ולרוב זאת בעיה שמקורה בכלל (בחולשה) בטיביאליס האחורי. הקשת הראשית של כף הרגל לא נתמכת באופן נכון, ולכן האיזון וההטייה של כף הרגל לא מתבצעת באופן מאוזן, והפסיה נאלצת לפצות על כך בעבודה קשה על מנת לייצב את כף הרגל. המדרסים יעזרו בייצוב כף הרגל, אבל הם לא יטפלו בבעיה האמיתית שהיא החולשה בשריר התומך, הטיביאליס האחורי. זה בדיוק כמו שכאב בפרק היד מקורו בדרך כלל באמה, ולכן קיבוע של הפרק לא יעזור לתקן את הבעיה שמגיעה מהאמה. המדרס מספק מיסוך לכאב אך הוא איננו התיקון, אלא כמו רבות מהתרופות ברפואה המודרנית שמטרתה לטפל בסימפטומים המיידים (כאן ועכשיו), ולא בשורש הבעיה. מדרסים לכאב ובעיות יציבה הן כמו אקמול לכף הרגל.

בהחלט יש הרבה מחקרים שמראים שמדרסים הם ״אפקטביים״. למרבה הצער, רבים מהם בוצעו לאורך זמן מחקר קצר מאד ומסתכלים על פרמטרים של הצלחה בדמות ״כואב/לא כואב״ או הסרת הכאב. מה שהם לא עוסקים בו הוא השאלה וההבנה האם למרות שהכאב בכף הרגל הוסר, בעיית האיזון לא נפתרה ויתכן ויהיה מופע של כאב במקום אחר בזמן אחר, השינוי הביוכמני לגוף שהוספת המדרס מציגה לגוף והשפעתו לאורך זמן.

בפוסט המקורי של הסוקדוק מוזכרים כמה מחקרים שתומכים בשימוש במדרסים או בתוצאות חיוביות. אין טעם לעבור עליהם אחד, אחד, אבל אקשר אליהם בסוף המאמר. הבעיה העיקרית במחקרים האלה, מעבר לקבוצת בדיקה קטנה להחריד, היא העובדה שלמשל מדד ליעילות הוא ״שיפור מצב״ או ״ירידה בכאב״ שהם בהחלט דבר חשוב, אבל לא ממש יכולים להוות אנדיקציה מדעית לטיעונים בעד/נגד. בנוסף ישנה התעלמות או אי-התייחסות לאימונים, למשל הבדיקה או למשך הזמן של השיפור. בגדול, רבים מהמחקרים האלה ממש לא איכותיים (די אופייני למחקרים מהשנים האחרונות), ובעיקר מה שגוזרים מהם הוא כותרת, אבל כשנכנסים להסתכל על הבדיקה עצמה רואים לא מעט בעיות, שמשאירות את המחקר לא מאושש את טענתי, אבל גם לא מאושש את טענת יעילות המדרסים בטיפול בבעיות.

Orthotics1

האם מדרסים באמת ״פותרים בעיות״ של תפקודי מפרקים, או בעיות ביו-מכניות בתנועה?

כמאמר פוליטקאים רבים השאלה האם מדרסים תומכים בבעיות תפקודי מפרקים, תלוי בתשובה לשאלה מה הפרשנות של תפקוד בריא של מפרקים ומה היא מכניקת מפרקים בריאה ונכונה.  פעמים רבות מתייחסים בתעשיית המדרסים לשליטה/ניהול/נטרול ״תנועה לא רצויה״ כפעולה ״חיובית״ שהמדרס עושה עבור הגוף. הטענה היא לרוב שיש חוסר יציבות במפרק/כף רגל/קרסול וכו, ולכן צריך למעשה לייצר מכניזם שישפר את התנועה ויוריד את הכאב/פוטנציאל לכאב.

ברור לכל, שכאב, אי-יציבות היא לא דבר טוב במפרק, ובכלל. אבל האם הדרך הנכונה לטפל בבעיה כזו באמצעות מכשיר? מתקן ? האם בכל פעם שמשהו בגוף לא מתפקד בצורה הרצויה, שימוש במכשור חיצוני באופן קבוע הוא הפתרון הנכון? לדעתי התשובה היא לא. באי-יציבות מטפלים על ידי תיקון התנועה הלא נכונה, אי היציבות או בעיית האיזון שקיימת. תרגילי איזון כמו על חצי פיתה ודומיהם הם דוגמא מצוינת לתרגילי איזון שעושים חלק מהעבודה הזאת, ומאפשרים לכף הרגל לאזן את עצמה ללא צורך באביזר קבוע.

אתם לא תשפרו את היציבה שלכם באופן משמעותי על ידי עמידה על שתי הרגליים על משטח שטוח, אפילו אם תהיו יחפים. הדרך הטובה יותר להתאמן ביציבה היא לעמוד על משטח לא יציב, כמו בול עץ. בזמן שיש מחקרים שמראים שמדרסים משפרים את ״חיישני התנועה״ של המפרקים, אני טוען בדיוק ההיפך. לא רק שהם לא עוזרים הם מזיקים ומנוונים אותם.  אותם מערכות עצבים וחיישני תנועה שמאזנים מפרק מגיבים לגירוי כמו לחץ, וכוחות. אתם רוצים חיישנים בריאים ו״עירניים״ וגירוי מתמיד כדי לשפר את הקשר בין המפרק למוח, בין הכוחות המופעלים לתחושת היציבה ושיווי המשקל. הגירוי הזה הוא קריטי למערכת העצבים שלכם, ולקשר של הגוף שלכם עם הסביבה. המדרס, למעשה, מנטרל את הפעולה הזאת.

יש קו עדין מאד בין עודף גירוי לחוסר גירוי עצבי, וגם לגבי המקור של אותו גירוי. אצל אנשים רבים המערכת העצבית כל כך מוצפת ותשושה מאורך החיים המודרני, עד כדי שהם אפילו לא מסוגלים ללכת יחפים בגלל ״עודף האינפורמציה״ של אותה מערכת חיישנים. ואז, על מנת להתמודד עם העומס הזה הם נועלים הנעלה תומכת או מדרסים, וכך הם ״מרגישים יותר טוב״. אבל זו לא הדרך לטפל בבעיה באמת. זה דומה, במידה מסוימת, לשתיית אלכוהול, על מנת להפיג את המתח בסוף יום עמוס.

Orthotics5

מדרסים ותנועה?

האם מדרסים משפרים תנועה? או דווקא גורמים לה נזק?

אני יכול לראות ולהבין שישנם מקרים של בעיית בריאות כללית או מיוחדת שבהם למדרסים תהיה השפעה חיובית מסוימת על הביו-מכניקה ותנועתיות של המטופל, עם מדרסים ביחס ללא מדרסים. אני גם יכול להבין מדוע זה הפתרון שאליו אנשים הולכים מהר (מדי) ומדוע גם אורטופדים מפנים מהר. זה קל, זה נוח ויש תוצאה מיידית פעמים רבות (של הקלה).

יחד עם זאת, יש לא מעט מידע ומחקרים שמראים את הפגיעה של השימוש במדרסים בתנועה, ומעבר של העומס למקומות אחרים בגוף. הבעיה העיקרית שאני רואה במקרה הזה היא שכאשר יש בגוף בעלי של תנועה/טווחי תנועה/אי יציבות וכו הדרך הנכונה היא לטפל באותן בעיות בריאות, ולא להעלים או להסתיר, או לנטרל אותן באופן מלאכותי. יש צורך לשקם את הגוף למקום שבו הוא כן מבצע את התנועה הרצויה, ולא על ידי ״מניעת״ ביצוע התנועה כלל.

אנשים צריכים ללמוד איך לזוז נכון מחדש. אם הגוף מאותת לך שאתה עושה משהו לא נכון, אתה צריך ללמוד מהו הדבר הנכון לעשות, ולא לנטרל את הפעולה, כי היא קשה לך או גורמת לכאב.

(התייחסות למחקרים שהוזכרו כאן ובמאמר המקורי בסוף הפוסט)

orthotics: neck brace for foot

רובכם לא היה חובש סד צוואר כל חייב, רק כי יש לו שרירי צוואר חלשים, אלא מטפל בשרירי הצוואר. אז מדוע לכפות הרגליים אתם עושים זאת ?

 

סיכום (רן)

לקח לי מעט זמן לתרגם את הפוסט הזה, ואני מרגיש שהתרגום יוצא מעט מגושם, אז אני אנסה לסכם את הרעיון העיקרי באמצעות התמונה מעל.

מדרסים באים לא  על מנת לפתרון בעיה, אלא לנסות לתקן/להעלים/לנטרל אותה. הבעיה העיקרית עם מדרסים שתנועה בכלליות היא לא מקומית ולא חד ערכית, וכששמים אצבע בסכר, הסוף הוא שהמים כנראה ינזלו ממקום אחר. עכשיו זה יכול להיות גם במשך שנים, כלומר המדרס במידה מסוימת מנטרל כאב או בעיה, אבל החולשה או בעיית התנועה שאותה הוא בא ״לתקן״ לא נפתרה, ולא רק שהיא לא נפתרה, היא מחמירה ומנוונת. העומס מתגלגל ועובר הלאה.

הרבה אנשים נבהלים מכאב או נבהלים מתובנות של בדיקה כמו ״יש לך כף רגל שטוחה״ ומרגישים שהם צריכים לעשות פעולה מיידית והכי מהירה כדי ״לפתור את הבעיה״. זה מסביר ומאד טבעי למה רבים כל כך ילכו למדרסים.אנחנו אוהבים ״כאן ועכשיו״, בעיקר בעידן שלנו. אין לנו סבלנות. זה גם מסביר למה מדובר בתעשייה מוצלחת כל כך. כאשר אתה מספק פתרון מיידי/מהיר לכאב, זה נותן תחושה שאתה עושה את הדבר הנכון. השאלה האם זה באמת פותר את הבעיה ו/או פותר אותה לאורך זמן.

אני בהחלט חושב שיש מקום למדרסים ככלי שיקומי, ואפילו לתמיכה ככלי להתאוששות מפציעות, מאין ירידה לצורך עליה.  אני לא חושב שבהכרח (או יותר נכון בהכרח לא) צריך לשלם אלפי שקלים למדרסים יעודיים. אני לא מאמין בתעשיה הזאת, ואני חושב שיש בה הרבה בעייתיות. בנוסף, אני לא חושב שבבעית תנועה מטפלים על ידי נטרול התנועה, או תיקון שלה באמצעות אביזר, אלא באמצעות תרגול והגעה לפעולה הנכונה. לרבים אין את הסבלנות ואורך הרוח הנדרש, מה גם שהדרך לשם עשויה להיות מתסכלת ורצופת מטפלים בינוניים שלא עוזרים להשיג את המטרה הזאת, ולכן כל כך קל ללכת למדרס ולהפטר מהכאב, או להתייאש בתהליך.

התמונה מעל היא מבחינתי ההסבר הטוב ביותר לשימוש של מדרס. אמצעי זמני בלבד, אבל צריך לתת, לאפשר לגוף לבצע את התנועה שלו, ולהגיע לכמה שיותר היעדר תמיכה.

תנו לגוף שלכם את החופש לנוע, תטפחו אות ו, תשתמשו בכמה שפחות עזרים, והוא יחזיר לכם בחופש גדול, כי ככה הוא הגוף. ככל שאתם נותנים לו יותר, ככה הוא סופג יותר ומאפשר יותר חזרה. ותנועה.. תנועה זה חופש.

מקורות לפוסט של SockDoc

Saxena and Haddad. The effect of foot orthoses on patellofemoral pain syndrome. J Am Podiatr Med Assoc. 2003 Jul-Aug;93(4):264-71.

Shih YF, Wen YK, Chen WY. Application of wedged foot orthosis effectively reduces pain in runners with pronated foot: a randomized clinical study. Clin Rehabil. 2011 Oct;25(10):913-23

Gross ML, Davlin LB, Evanski PM. Effectiveness of orthotic shoe inserts in the long-distance runner. Am J Sports Med. 1991 Jul-Aug;19(4):409-12.
 
Chang WL, Shih YF, Chen WY. Running injuries and associated factors in participants of ING Taipei Marathon. Phys Ther Sport. 2012 Aug;13(3):170-4.

Gross MT, Byers JM, Krafft JL, Lackey EJ, Melton KM. The impact of custom semirigid foot orthotics on pain and disability for individuals with plantar fasciitis. J Ortho Sp Phys Ther, 32:149-157, 2002.

Meardon SA, Edwards B, Ward E, Derrick TR.. Effects of custom and semi-custom foot orthotics on second metatarsal bone strain during dynamic gait simulation. Foot Ankle Int. 2009 Oct;30(10):998-1004.

Guskiewicz and Perrin. Effect of orthotics on postural sway following inversion ankle sprain. J Orthop Sports Phys Ther. 1996 May;23(5):326-31.

Franz JR, Dicharry J, Riley PO, Jackson K, Wilder RP, Kerrigan DC. The influence of arch supports on knee torques relevant to knee osteoarthritis. Med Sci Sports Exerc. 2008 May;40(5):913-7.

Hubbard TJ, Carpenter EM, Cordova ML. Contributing factors to medial tibial stress syndrome: a prospective investigation. Med Sci Sports Exerc. 2009 Mar;41(3):490-6.

10 תגובות

  1. יקי הגב

    רן, עבודה יפה! עושה לי שכל ועושה לי סדר..

  2. ET הגב

    רן תודה רבה על הסיכום והתרגום.
    עדיין לא הבנתי איך ניתן לדעתך לטפל במקרים של כף רגל שטוחה או קשת גבוהה (כמו במקרה שלי) ע"י תנועה/טיפול ארוך טווח.
    המקרים הנ"ל הם לא סימפטום של חולשה ספציפית אלא בעיה מולדת שלא תעבור. איך לפי דעתך ניתן למצוא פתרון לצמיתות לבעיות מסוג זה?

    שוב תודה על המאמר וכל העבודה המעולה שאתה עושה בבלוג!

    ערן

    • admin הגב

      אז ככה.
      אמרת מצוין שמבנה מולד הוא מבנה מולד. לא כל מבנה מולד הוא מבנה מולד בעייתי..
      אין ציון של גובה קשת אידאלי. גובה הקשת בהחלט יכולה להיות מושפע מחוזק/חולשת השרירים סביבה, אבל הוא לא בהכרח הגורם המכריע.
      הגורם המכריע הוא כאב או אי נוחות, פציעות.

      כלומר, אם יש לך קשת גבוה, אבל אין לך בעיה של כאבים או בעיית הנעלה, אז אין בעיה. אתה פשוט איש עם קשת גבוהה..
      כל איש והקשת שלו 🙂

  3. אלי הגב

    תודה רון. המאמר שלך בה לי בדיוק בזמן. תודה על המאמץ וההתמדה שלך להביא לנו חומר ומקורות נוספים. דרך אגב איזה פעילות מומלצת לילד שקשה שחווה כאבים בזמן הליכה.

    • admin הגב

      ילד שחווה כאבים בזמן הליכה צריך להבדק. לא אמור להיות כאב כך סתם.

      פעילות שאפשר לעשות בלי להעמיס יותר מדי היא שחיה ורכיבה על אופניים למשל.

  4. יניב יוסף הגב

    מסכים לחלוטין עם גישתך. הסיבה היחידה להעזר במדרס היא כשאין ברירה ויש פתולוגיה כדוגמת חולשה שרירית שנעוצה בפקטור עצבי או כתוצאה מהתגרמות וחוסר דינמיות מבנית בקשת.

  5. אלכס הגב

    תודה רבה על הכתבה.
    בתור אחד שהלך כ20+ שנים עם מדרסים בגלל פלטפוס גמיש (FFF) אז זה קצת פתח לי את הראש.
    אני רץ בצורה קבועה כ-25-30 ק"מ בשבוע, ללא המדרסים כאב לי מאד, עם המדרסים אני נוטה לכאבים בשוק (אם אני לא משקיע המון במתיחות). בחיי היום-יום הולך רק עם נעלי ספורט עם מדרסים כי נעליים אחרות גורמות לי לכאבי ברכיים.
    יש המלצה למי לפנות כדי לשפר את המצב ולרדת מעניין המדרסים?

    אלכס

    • admin הגב

      הי אלכס
      בקבוצת נולדנו לרוץ בפייסבוק יש כמה פיזיותרפיסטים שעוסקים גם בריצה מינימלית. הם יכולים להיות אלו שאתה מחפש.

  6. אבי הגב

    תודה רבה על המאמר!
    אשמח להפנייה להסבר על תרגילים שעוזרים בחיזוק קשת כף הרגל, כתחליף למדרסים שלא ממש עוזרים.

השארת תגובה